| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2022年10月27日 | 普通株式 | 1,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.2580 |
| 2022年10月28日 | 普通株式 | 600 | 0.00 | 市場内 | 処分 | 233.3567 |
| 2022年10月31日 | 普通株式 | 1,300 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.2800 |
| 2022年11月1日 | 普通株式 | 1,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.8560 |
| 2022年11月2日 | 普通株式 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.0080 |
| 2022年11月4日 | 普通株式 | 1,100 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 232.9036 |
| 2022年11月7日 | 普通株式 | 700 | 0.00 | 市場内 | 処分 | 234.4971 |
| 2022年11月8日 | 普通株式 | 900 | 0.00 | 市場内 | 処分 | 233.2467 |
| 2022年11月9日 | 普通株式 | 900 | 0.00 | 市場内 | 処分 | 232.9144 |
| 2022年11月10日 | 普通株式 | 1,200 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.8558 |
| 2022年11月11日 | 普通株式 | 1,100 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.2664 |
| 2022年11月14日 | 普通株式 | 2,400 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 232.8167 |
| 2022年11月15日 | 普通株式 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.1575 |
| 2022年11月16日 | 普通株式 | 2,700 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 232.2119 |
| 2022年11月17日 | 普通株式 | 1,600 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 231.6744 |
| 2022年11月18日 | 普通株式 | 1,900 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 231.4147 |
| 2022年11月21日 | 普通株式 | 2,500 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 232.1600 |
| 2022年11月22日 | 普通株式 | 3,100 | 0.02 | 市場内 | 処分 | 232.6171 |
| 2022年11月24日 | 普通株式 | 1,100 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 232.9036 |
| 2022年11月25日 | 普通株式 | 2,400 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.1492 |
| 2022年11月28日 | 普通株式 | 1,300 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 234.2008 |
| 2022年11月29日 | 普通株式 | 1,800 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.3017 |
| 2022年11月30日 | 普通株式 | 1,300 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 234.4308 |
| 2022年12月1日 | 普通株式 | 1,700 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.6506 |
| 2022年12月2日 | 普通株式 | 1,500 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 234.0880 |
| 2022年12月5日 | 普通株式 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.3565 |
| 2022年12月6日 | 普通株式 | 1,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.8560 |
| 2022年12月7日 | 普通株式 | 1,300 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 234.2008 |
| 2022年12月8日 | 普通株式 | 800 | 0.00 | 市場内 | 処分 | 234.1063 |
| 2022年12月9日 | 普通株式 | 1,900 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.8816 |
| 2022年12月12日 | 普通株式 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.4565 |
| 2022年12月13日 | 普通株式 | 1,500 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 233.4900 |
| 2022年12月14日 | 普通株式 | 2,300 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 232.9230 |
| 2022年12月15日 | 普通株式 | 3,100 | 0.02 | 市場内 | 処分 | 232.5848 |
| 2022年12月16日 | 普通株式 | 3,000 | 0.02 | 市場内 | 処分 | 225.4120 |
| 2022年12月19日 | 普通株式 | 3,800 | 0.02 | 市場内 | 処分 | 223.1742 |
| 2022年12月20日 | 普通株式 | 4,400 | 0.02 | 市場内 | 処分 | 216.4261 |
| 2022年12月21日 | 普通株式 | 2,800 | 0.01 | 市場内 | 処分 | 215.6911 |
| 2022年12月22日 | 普通株式 | 17,000 | 0.09 | 市場内 | 処分 | 215.0189 |
| 2022年12月23日 | 普通株式 | 72,000 | 0.38 | 市場内 | 処分 | 238.4259 |
| 2022年12月26日 | 普通株式 | 14,900 | 0.08 | 市場内 | 処分 | 201.2237 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |