第１【発行者に関する事項】

発行者の名称株式会社歯愛メディカル
証券コード3540
上場・店頭の別上場
上場金融商品取引所東京証券取引所JASDAQ（スタンダード）


第２【提出者に関する事項】

１【提出者（大量保有者）／１】

（１）【提出者の概要】

①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別法人（株式会社）
氏名又は名称エア・ウォーター株式会社
住所又は本店所在地大阪市中央区南船場二丁目12番８号
旧氏名又は名称－
旧住所又は本店所在地－

②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所

③【法人の場合】
設立年月日昭和4年9月24日
代表者氏名豊田　喜久夫
代表者役職代表取締役会長
事業内容産業ガス関連製品・商品、ケミカル関連製品・商品、医療関連製品・商品、エネルギー関連製品・商品、農業・食品関連製品・商品の製造・販売、物流関連サービスの提供、海水関連製品・商品の製造・販売並びにその他の製品・商品の製造・販売　等

④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名
大阪市中央区南船場二丁目12番８号
エア・ウォーター株式会社　上席執行役員グループファイナンスストラテジー部長　永井　清隆
電話番号06（6252）1758

（２）【保有目的】

資本業務提携及び重要提案行為等を行うことにより､提出者グループの総合力の強化を図るためです。

（３）【重要提案行為等】

該当事項はありません。

（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】
法第27条の23
第3項本文		法第27条の23
第3項第1号		法第27条の23
第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口）4,000,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）A-H
新株予約権付社債券（株）B-I
対象有価証券カバードワラントCJ
株券預託証券
株券関連預託証券DK
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券EL
対象有価証券償還社債FM
他社株等転換株券GN
合計（株・口）O4,000,000PQ
信用取引により譲渡したことにより
控除する株券等の数		R
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
存在するものとして控除する株券等の数		S
保有株券等の数（総数）
（O+P+Q-R-S）		T4,000,000
保有潜在株券等の数
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）		U

②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
（令和3年5月18日現在）		V10,000,000
上記提出者の株券等保有割合（％）
（T/（U+V）×100）		40.00
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）		40.00

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日株券等の種類数量割合市場内外取引の別取得又は処分の別単価

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

提出者は、共同保有者との間の2021年5月18日付け覚書（共同売却）において、概要、次のとおり合意しております。
①提出者及び共同保有者は、発行者を東京証券取引所のスタンダード市場において上場維持させることを目的として、提出者はその保有する普通株式を合計600,000株、共同保有者はその保有する普通株式を合計800,000株、それぞれ売却すること（以下「売却予定株式数」という。）。
②売却予定株式数の全部の売却にもかかわらず、何らかの理由により、発行者が東京証券取引所のスタンダード市場における上場維持基準の流通株式比率を満たさない場合、共同保有者は、流通株式比率に満つるまで自らが保有する普通株式を売却すること。

（７）【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）9,600,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）9,600,000

②【借入金の内訳】
名称（支店名）業種代表者氏名所在地借入
目的		金額
（千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名）代表者氏名所在地

第３【共同保有者に関する事項】

１【共同保有者／１】

（１）【共同保有者の概要】

①【共同保有者】
個人・法人の別個人
氏名又は名称清水　清人
住所又は本店所在地石川県白山市水澄町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地

②【個人の場合】
生年月日
職業会社役員
勤務先名称株式会社歯愛メディカル
勤務先住所石川県白山市鹿島町一号９番地１

③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容

④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名株式会社歯愛メディカル　取締役経営管理部長　三好　誠治
電話番号076(278)8802

（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】
法第27条の23
第3項本文		法第27条の23
第3項第1号		法第27条の23
第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口）4,900,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）A-H
新株予約権付社債券（株）B-I
対象有価証券カバードワラントCJ
株券預託証券
株券関連預託証券DK
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券EL
対象有価証券償還社債FM
他社株等転換株券GN
合計（株・口）O4,900,000PQ
信用取引により譲渡したことにより
控除する株券等の数		R
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
存在するものとして控除する株券等の数		S
保有株券等の数（総数）
（O+P+Q-R-S）		T4,900,000
保有潜在株券等の数
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）		U

②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
（令和3年5月18日現在）		V10,000,000
上記提出者の株券等保有割合（％）
（T/（U+V）×100）		49.00
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）		49.00


第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】

１【提出者及び共同保有者】

（１）
エア・ウォーター株式会社
（２）
清水　清人

２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

（１）【保有株券等の数】

法第27条の23
第3項本文		法第27条の23
第3項第1号		法第27条の23
第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口）8,900,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）A-H
新株予約権付社債券（株）B-I
対象有価証券カバードワラントCJ
株券預託証券
株券関連預託証券DK
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券EL
対象有価証券償還社債FM
他社株等転換株券GN
合計（株・口）O8,900,000PQ
信用取引により譲渡したことにより
控除する株券等の数		R
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
存在するものとして控除する株券等の数		S
保有株券等の数（総数）
（O+P+Q-R-S）		T8,900,000
保有潜在株券等の数
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）		U

（２）【株券等保有割合】

発行済株式等総数（株・口）
（令和3年5月18日現在）		V10,000,000
上記提出者の株券等保有割合（％）
（T/（U+V）×100）		89.00
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）		40.00

（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】

提出者及び共同保有者名保有株券等の数（総数）
（株・口）		株券等保有割合（％）
エア・ウォーター株式会社4,000,00040.00
清水　清人4,900,00049.00
合計8,900,00089.00