第３ 【提出会社の状況】

１ 【株式等の状況】

(1) 【株式の総数等】

① 【株式の総数】

種類	発行可能株式総数(株)
普通株式	30,000,000
計	30,000,000

② 【発行済株式】

種類	第２四半期会計期間 末現在発行数(株) (平成28年９月30日)	提出日現在 発行数(株) (平成28年11月11日)	上場金融商品取引所 名又は登録認可金融 商品取引業協会名	内容
普通株式	12,861,992	12,861,992	東京証券取引所 ＪＡＳＤＡＱ （スタンダード)	単元株式数は1,000株であります。
計	12,861,992	12,861,992	―	―

(2) 【新株予約権等の状況】

該当事項はありません。

(3) 【行使価額修正条項付新株予約権付社債券等の行使状況等】

該当事項はありません。

(4) 【ライツプランの内容】

該当事項はありません。

(5) 【発行済株式総数、資本金等の推移】

年月日	発行済株式 総数増減数 (株)	発行済株式 総数残高 (株)	資本金増減額 (千円)	資本金残高 (千円)	資本準備金 増減額 (千円)	資本準備金 残高 (千円)
平成28年９月30日	―	12,861,992	―	643,099	―	248,362

(6) 【大株主の状況】

平成28年９月30日現在

氏名又は名称	住所	所有株式数 (千株)	発行済株式 総数に対する 所有株式数 の割合(％)
岡　本　和　子	埼玉県春日部市	1,751	13.62
岡　本　昌　大	東京都豊島区	1,381	10.74
岡　本　和　大	埼玉県春日部市	1,264	9.83
岡　本　明　大	東京都荒川区	1,075	8.36
不二ラテックス共栄会	東京都千代田区神田錦町３－19－１	561	4.36
㈱りそな銀行	大阪府大阪市中央区備後町２－２－１	400	3.11
岡　本　正　敏	東京都港区	331	2.58
森　　　貴　義	東京都新宿区	300	2.33
㈱大木	東京都文京区音羽２－１－４	275	2.14
オカモト㈱	東京都文京区本郷３－27－12	268	2.08
計	―	7,608	59.15

(7) 【議決権の状況】

① 【発行済株式】

平成28年９月30日現在

区分	株式数(株)		議決権の数(個)	内容
無議決権株式	―		―	―
議決権制限株式(自己株式等)	―		―	―
議決権制限株式(その他)	―		―	―
完全議決権株式(自己株式等)	(自己保有株式)		―	―
	普通株式	156,000
完全議決権株式(その他)	普通株式 12,463,000		12,463	―
単元未満株式	普通株式 242,992		―	―
発行済株式総数	12,861,992		―	―
総株主の議決権	―		12,463	―

(注) １　「完全議決権株式(その他)」欄の普通株式には、証券保管振替機構名義の株式が2,000株(議決権２個)含まれております。

２　「単元未満株式」欄の普通株式には、当社所有の自己株式が64株含まれております。

② 【自己株式等】

平成28年９月30日現在

所有者の氏名 又は名称	所有者の住所	自己名義 所有株式数 (株)	他人名義 所有株式数 (株)	所有株式数 の合計 (株)	発行済株式 総数に対する 所有株式数 の割合(％)
(自己保有株式) 不二ラテックス株式会社	東京都千代田区神田錦町 ３－19－１	156,000	―	156,000	1.21
計	―	156,000	―	156,000	1.21

２ 【役員の状況】

該当事項はありません。