| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) | U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2025年5月15日 | 普通株式 | 2,100 | 0.03 | 市場内 | 取得 | 1,341 |
| 2025年5月19日 | 普通株式 | 200 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,332 |
| 2025年5月20日 | 普通株式 | 100 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,324 |
| 2025年5月21日 | 普通株式 | 300 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,334 |
| 2025年5月23日 | 普通株式 | 200 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,330 |
| 2025年5月26日 | 普通株式 | 900 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,332 |
| 2025年5月27日 | 普通株式 | 600 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,329 |
| 2025年5月28日 | 普通株式 | 600 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,337 |
| 2025年5月29日 | 普通株式 | 200 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,340 |
| 2025年5月30日 | 普通株式 | 400 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,347 |
| 2025年6月2日 | 普通株式 | 200 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,358 |
| 2025年6月3日 | 普通株式 | 200 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,374 |
| 2025年6月4日 | 普通株式 | 100 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,382 |
| 2025年6月5日 | 普通株式 | 400 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,382 |
| 2025年6月9日 | 普通株式 | 1,200 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,394 |
| 2025年6月10日 | 普通株式 | 2,300 | 0.03 | 市場内 | 取得 | 1,405 |
| 2025年6月11日 | 普通株式 | 500 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,416 |
| 2025年6月12日 | 普通株式 | 1,200 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,420 |
| 2025年6月13日 | 普通株式 | 1,300 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,442 |
| 2025年6月16日 | 普通株式 | 3,000 | 0.04 | 市場内 | 取得 | 1,478 |
| 2025年6月17日 | 普通株式 | 500 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,454 |
| 2025年6月18日 | 普通株式 | 100 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,454 |
| 2025年6月19日 | 普通株式 | 700 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,468 |
| 2025年6月20日 | 普通株式 | 600 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,481 |
| 2025年6月23日 | 普通株式 | 1,100 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,489 |
| 2025年6月24日 | 普通株式 | 2,800 | 0.04 | 市場内 | 取得 | 1,532 |
| 2025年6月25日 | 普通株式 | 2,500 | 0.03 | 市場内 | 取得 | 1,534 |
| 2025年6月26日 | 普通株式 | 600 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,560 |
| 2025年6月27日 | 普通株式 | 500 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,545 |
| 2025年6月30日 | 普通株式 | 2,000 | 0.03 | 市場内 | 取得 | 1,528 |
| 2025年7月1日 | 普通株式 | 100 | 0.00 | 市場内 | 取得 | 1,508 |
| 2025年7月2日 | 普通株式 | 500 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,515 |
| 2025年7月3日 | 普通株式 | 900 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,540 |
| 2025年7月4日 | 普通株式 | 1,500 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,537 |
| 2025年7月7日 | 普通株式 | 600 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,540 |
| 2025年7月8日 | 普通株式 | 1,200 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,562 |
| 2025年7月9日 | 普通株式 | 900 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,573 |
| 2025年7月10日 | 普通株式 | 800 | 0.01 | 市場内 | 取得 | 1,568 |
| 2025年7月11日 | 普通株式 | 1,300 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,572 |
| 2025年7月14日 | 普通株式 | 1,600 | 0.02 | 市場内 | 取得 | 1,597 |
| 2025年7月15日 | 普通株式 | 4,800 | 0.07 | 市場内 | 取得 | 1,650 |
| 自己資金額(W)(千円) | |
| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |