| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
当社及び公開買付者は、令和4年4月28日付基本契約書において、(i)本公開買付けに対し、当社が保有する発行者株式の全部である普通株式33,471,578株（以下「本保有株式」という。）を応募しないこと、(ii)本公開買付けが成立した場合に続いて行われる予定の、発行者の株主を当社及び公開買付者のみとすること（以下「本スクイーズアウト」という。）を目的とした発行者株式の株式併合等（以下「本株式併合」という。）を行うことを付議議案に含む発行者の株主総会において、当該議案に賛成の議決権を行使すること、並びに(iii)本スクイーズアウトの完了後、発行者の増資及び減資を実施した上で、本株式併合の効力発生直後において当社が保有する対象会社株式全てを、221,983,505,296円から本スクイーズアウトに伴い当社に交付される金額を控除した金額で発行者に対して譲渡することを通じて、公開買付者による発行者の完全子会社化を行うこと等に合意している。 なお、上記(iii)は、本スクイーズアウトを条件とするため、上場廃止後の発行者株式に関する合意である。 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |