| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等（株・口） |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | － | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | － | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O |
|
P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
|
||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2020年７月30日 | 第１種優先株式 | 17,000 | 0.33 | 市場外 | 処分 | 1,000 |
| 2020年８月31日 | 第２種優先株式 | 40,000 | 0.78 | 市場外 | 処分 | 1,000 |
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（ⅰ）公開買付応募契約書においては、公開買付者が実施する公開買付け（以下、「本公開買付け」という。）に対し、当社が保有する日本アビオニクス株式会社の普通株式の全て（応募対象株式数：1,415,100株）を一定の条件の下で応募することを合意しており、当該合意に基づき、本公開買付けに当社の保有する日本アビオニクス株式会社の普通株式の全て（応募対象株式数：1,415,100株）を応募した。本公開買付けは、2020年１月24日に成立し、決済開始日は2020年１月31日であった。 （ⅱ）株主間契約書においては、当社は、本公開買付けの決済開始日から５年が経過するまでの間は、公開買付者が事前に書面で承諾する場合を除いて、当社が保有する日本アビオニクス株式会社の第１種優先株式及び第２種優先株式（以下、「本優先株式」と総称する。）の普通株式への転換を請求せず、また本優先株式を第三者に譲渡その他の処分をしないことや、本公開買付けの決済開始日から５年が経過した時点で、当社が保有している本優先株式を、公開買付者（又はその指定する者）に対して、発行総額12億円（1,200,000株）に相当する分を上限として売り渡すことができること等について合意している。 |
| 自己資金額（W）（千円） |
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| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
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| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |