| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | ガバナンス・コンプライアンス法務本部 本部長 丹羽 正典 |
| 電話番号 |
但し、(6)当該株券等に関する担保契約等重要な契約に記載のとおり、当社は、2025年1月6日付で、株式会社パロマ・リームホールディングス(以下、公開買付者)との間で、①公開買付者は、本取引基本契約書(下記にて定義)に定める前提条件が充足された場合(又は公開買付者により放棄された場合)、公開買付者による発行者の普通株式(以下、発行者株式)に対する公開買付け(以下、本公開買付け)を実施し、当社は、当社が所有する発行者株式(以下、当社売却予定株式)について本公開買付けに応募しないこと、②本公開買付けが成立し、公開買付者が本公開買付けにおいて発行者株式の全て(ただし、発行者が所有する自己株式および当社売却予定株式を除く)を取得できなかった場合に、公開買付者および当社は、発行者に対して本公開買付けの成立を条件とする発行者の株主を当社および公開買付者のみとするための普通株式の株式併合(以下、本株式併合)の実施に必要な事項を議案とする株主総会の開催を要請し、当該議案に賛成の議決権を行使すること、③本株式併合の結果として公開買付者および当社が発行者株式の全て(ただし、発行者が所有する自己株式を除く)を所有することになった後、発行者が実施する当社売却予定株式の取得(以下、本株式譲渡)を行うために必要な資金および分配可能額を確保することを目的とする公開買付者による発行者に対する資金提供(以下、本資金提供)および発行者における資本金、資本準備金および利益準備金の額の減少(以下、本減資等)を実施すること、④本減資等の効力発生日において、当社は、本株式譲渡における、一株当たり株式譲渡価額(以下、本株式譲渡価額)1,995円に、当社売却予定株式から本株式併合に伴い端数株式として公開買付者に買い取られる株式を控除した数を乗じた金額を対価の総額として、当社売却予定株式の全てを発行者に譲渡すること、その他これらに付随又は関連する取引等に関して定める取引基本契約書(以下、本取引基本契約書)を締結している。 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
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|||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O |
|
P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
|
||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
|
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
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なお、上記③および④は、上記①および②の実施に伴い発行者が上場廃止となった後の発行者株式に関する合意である。 2025年5月28日付で本公開買付けが成立したことにより、上記②、③および④が、それぞれ行われる予定である。 |
| 自己資金額(W)(千円) |
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| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
|
|||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O |
|
P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
|
||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
|
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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|
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O |
|
P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
|
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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|
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 提出者及び共同保有者名 | 保有株券等の数(総数) (株・口) |
株券等保有割合(%) |
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| 合計 |
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