| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等（株・口） | A | - | H | O | ||||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計（株・口） | V | W | X | Y | ||||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数（総数） （V+W+X+Y-Z-AA） | AB | |||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC） | ||||||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | AD | |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （AB/（AD+AE-AF）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 譲渡の相手方 | 単価 |
| 2026年5月14日 | 普通株式 | 1,260,000 | 8.68 | 市場外 | 処分 | 株式会社アカツキ | 2,712円 |
提出者は、発行者との間で2023年12月20日付で締結された株式引受契約書（以下「本株式引受契約」といいます。）に基づき、2024年１月９日（以下「本払込期日」といいます。）、発行者が第三者割当の方法により処分する自己株式1,400,000株（以下「本株式」といい、かかる自己株式処分を「本自己株式処分」といいます。）を引き受けました。 また、提出者と発行者は、本株式引受契約において以下の事項を合意しております。 ・提出者及びその関係会社は、本株式について第三者に対する譲渡、移転、承継、担保設定その他の処分（以下「譲渡等」といいます。）を行う場合は発行者に対して譲渡等の実行日の２か月前までに通知するものとする。 ・発行者は、原則として本払込期日から起算して５年が経過する日までに株式等の発行等をする場合（本自己株式処分、組織再編に伴う株式等の発行等及び発行者グループの役職員に対するインセンティブ付与として行われる発行等を除く）、事前にその内容を提出者に通知して意向を確認し、提出者が希望する場合、本自己株式処分直後の株式保有割合を上限として、提出者又はその子会社に対して同条件で株式等を発行又は処分するものとする。 |
| 自己資金額（AG）（千円） | |
| 借入金額計（AH）（千円） | |
| その他金額計（AI）（千円） | |
| 上記（AI）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（AG+AH+AI） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |