| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 令和4年4月28日 | 株券(普通株式) | 1,813,500 | 5.00 | 市場外 | 取得 | 883 |
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①提出者は、発行者が株券等を発行する場合、当該発行時における提出者の持株比率(株主が保有する発行者の普通株式数の発行者の発行済普通株式の総数(自己株式を除く。)に対する比率をいう。以下同じ。)に応じた数の株券等を引き受ける権利を有すること。 ②提出者は、令和4年4月28日から5年間、(a)発行者の事前の書面による同意がある場合、又は(b)発行者の株券等に関する公開買付けに応じる場合を除き、発行者による令和4年4月28日付の新株発行の引受けにより取得した発行者の普通株式1,813,500株について、(a)一切の売却、譲渡、贈与、負担等の設定若しくは行使、オプションの付与、移転若しくはその他の処分、(b)株券等貸借取引、又は(c)これらを行うための合意、契約又は約束をしてはならないこと。 ③提出者は、令和4年4月28日から5年間、発行者による自己株式の取得、株式併合その他の発行者又は第三者の行為による場合を除き、提出者の持株比率が10%を超えないことを保証すること。 |
| 自己資金額(W)(千円) |
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| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |