| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等（株・口） |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | － | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | － | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
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| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
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① 本共同公開買付契約書 （ⅰ）提出者らが共同して発行者の普通株式に対する公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）を実施すること （ⅱ）本公開買付けの開始は、本共同公開買付契約書に規定する前提条件の全てが充足されていること（又は提出者らにより放棄されていること）を条件とすること （ⅲ）本公開買付けが成立し、本公開買付けにおいて発行者株式の全てが取得されなかった場合、発行者の株主を提出者らのみとするための一連の手続（以下「本スクイーズアウト手続」といいます。）を実施（本スクイーズアウト手続に係る発行者の臨時株主総会において、本スクイーズアウト手続に係る議案に賛成の議決権を行使することを含みます。）すること （ⅳ）提出者及びセコム株式会社の議決権保有比率をそれぞれ66.66％及び33.34％とすることを目的として、本スクイーズアウト手続後、発行者株式について株式分割を行った上で、セコム株式会社が提出者から発行者株式の一部を譲り受ける方法により、提出者及びセコム株式会社の議決権保有比率を調整する手続を行うこと （ⅴ）競争法令等上の届出その他政府機関等に対する一切の手続について、実務上可能な限り速やかに完了（法令等上必要な許認可等の取得及び待機期間の経過を含みます。）するために、合理的に可能かつ必要な範囲で相互に努力すること （ⅵ）(ⅳ)の手続の完了まで、相手方の承諾なく自らが保有する発行者株式の譲渡等を行わないこと （ⅶ）(ⅳ)の手続の完了まで、本共同公開買付契約書及び本株主間契約書の趣旨ないし発行者の株主を提出者らのみとし、非公開化後の発行者に対する提出者及びセコム株式会社の議決権保有比率をそれぞれ66.66％及び33.34％とするための一連の取引の目的に反する行為を行わないこと ② 本株主間契約書（なお、本株主間契約書は、一般条項等、一部の条項を除き、本共同公開買付契約書の規定に従い提出者及びセコム株式会社の発行者に対する議決権保有比率がそれぞれ66.66％及び33.34％となった時点で、効力が生じることとされております。） （ⅰ）機関設計 発行者は、取締役会、監査役、及び会計監査人設置会社とする。 （ⅱ）取締役 (a)発行者の取締役の員数を７名以下とし、提出者が４名、セコム株式会社が２名、それぞれ指名することができる。また、(b)提出者が代表取締役社長１名を指名することができるとともにセコム株式会社が代表権のない取締役副社長を指名することができる。 （ⅲ）監査役 監査役の員数を３名とし、提出者が２名、セコム株式会社が１名、それぞれ指名することができる。 （ⅳ）提出者らの同意が必要な事項 発行者が一定の事項（重要な社内規程の変更、株式等の発行等、M&A取引、事業計画、重要な事業の撤退若しくは重要な変更又は重要な新規事業の開始等）を決定し、又は行おうとする場合、提出者らの事前の同意取得を要する。 （ⅴ）発行者株式の取扱い 提出者らは、原則として、その所有する発行者株式の譲渡が禁止されるが、一定期間経過後は、相手方当事者の先買権に服することを条件に譲渡可能となる。 |
| 自己資金額（W）（千円） |
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| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 |
2018年９月28日株式分割により、20,000,000株取得。 |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
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| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |