| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 令和7年9月5日 | 新株予約権付社債券(第2回無担保転換社債型新株予約権付社債) | 5,725,190 | 5.59 | 市場外 | 処分 | 新株予約権付社債の転換 |
| 令和7年9月5日 | 株券(普通株式) | 5,725,190 | 5.59 | 市場外 | 取得 | 262円(新株予約権付社債の転換による取得) |
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①発行者及び提出者は、相手方当事者の事前の書面による同意なく、本業務資本提携契約上の地位若しくはこれに基づく権利義務の全部若しくは一部を譲渡その他の方法により処分してはならず、又は承継させてはならない。 ② 提出者は、一定数の株式(潜在株式を含む。)を保有している間、発行者が将来新規で発行する株式等(新株予約権、新株予約権付社債及び発行者普通株式を取得の対価とする取得請求権付株式又は取得条項付株式を含むがこれらに限られない。但し、適用除外取引により発行されるものを除く。)につき、発行者普通株式の持株比率に応じた数の全部又は一部を取得する権利を有する。 ③ 発行者は、本業務資本提携契約に基づく新株予約権付社債が全て転換され、かつ、かかる転換により交付される発行者の株式の全部が提出者により保有されている間、提出者の事前の書面による承諾を受けることなく、下記の(a)-(c)に定める株式等の発行又は処分(但し、①発行者又はその子会社若しくは関連会社の役員・従業員向けストックオプションの付与、②譲渡制限付株式報酬としての発行者普通株式の付与、③発行者普通株式に係る株式分割、発行者普通株式に係る株式無償割当て、吸収分割、株式交換、株式交付若しくは合併に伴う発行者普通株式の交付、④新株予約権の行使に伴う発行者普通株式の交付、又は⑤単元未満株式の買増請求に応じて行う株式の譲渡によるものを除く。)を行わないことを提出者に対して誓約する。 (a)市場株価(当該発行又は処分の公表日に先立つ 30 連続取引日における東京証券取引における発行会社の普通株式の終値の平均値(但し、小数点第2位以下は切り捨てる)をいう。但し、公募の場合には市場株価の 90%)を下回る1株当たりの発行又は処分価格での発行会社普通株式の発行若しくは処分又はそれらの承認 (b)市場株価を下回る1株当たりの発行又は処分価格、行使価格又は転換価格による、発行会社普通株式以外の株式等(行使価額修正条項により、行使価格又は転換価格が市場株価を下回ることとなる可能性があるものを含む。)の発行又は処分若しくはそれらの承認 (c)株式等の発行又は処分若しくはそれらの承認であって、法令等に従い発行会社の株主総会決議を要するもの ④ 提出者が一定数の株式(潜在株式を含む。)を保有している間、発行会社は、発行される新株予約権の引受先が発行会社との間で業務提携を同時に締結している場合でない限り、いかなる引受先に対しても新株予約権を発行してはならないものとする。但し、発行会社が、発行会社又はその子会社若しくは関連会社の役員又は従業員に対して、通常の業務におけるインセンティブ報酬として取締役会の承認の下で株式等を付与する場合は、この限りではない。 |
| 自己資金額(W)(千円) |
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| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |