| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 令和3年3月31日 | 株券（普通株式） | 5,820,700 | 11.76 | 市場外 | 取得 | 第三者割当（１株当たり1,718円） |
| 令和3年3月31日 | 新株予約権証券 | 4,112,400 | 8.31 | 市場外 | 取得 | 第三者割当（新株予約権１個当たり1円） |
提出者は、発行者との間で、令和3年2月15日付で、概要以下の内容を含む資本業務提携契約（以下「本契約」）を締結している。 1.譲渡制限等 (1)提出者は、直接又は間接に保有する発行者の普通株式及び新株予約権の全部又は一部（以下「譲渡希望株式等」）につき譲渡その他の処分（以下「譲渡等」）することを希望する場合、発行者に対して一定の条件のもと優先交渉権等を付与している。発行者が優先交渉権を行使しなかった等の場合、提出者は、一定の期間内に、所定の条件・手続のもと、譲渡希望株式等につき第三者に譲渡等をすることができる。 (2)(1)にかかわらず、提出者は、所定の条件のもと、直接又は間接に保有する発行者の普通株式を市場売却（立会外取引によるものを除く。）できる。 (3)(1)(2)にかかわらず、発行者による解除により本契約が終了した場合、提出者は、その時点の直接又は間接に保有する発行者の普通株式及び新株予約権（以下「保有株式等」）の全てを、発行者又はその指定する者に対して譲渡する。 (4)(1)～(3)に定める場合を除き、提出者は、保有株式等につき譲渡等することができない。 2.事前承諾事項 発行者は、発行者の株式、新株予約権等の発行、処分等、その他提出者の議決権比率又は持株比率の希釈化を伴う行為（提出者の完全希釈化ベースの議決権比率が0.50%を超えて低下する場合に限る。）や、発行者又は子会社のM&A、組織再編、提携、解散、清算、事業撤退等を決定、実行等する場合、提出者の事前の承諾を得る。 3.追加取得等 提出者は、直接又は間接に発行者の株式、新株予約権等を取得（本契約に基づき割当てられた新株予約権の行使による場合を除く。以下同じ。）しようとする場合、事前に発行者に対して通知等をしなければならない。また、提出者は、完全希釈化ベースの議決権比率が20%を超え、かつ、累計で9,933,100株を超える発行者の株式、新株予約権等を取得する場合、発行者の承認を得る。 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |