| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
発行者との資本業務提携を目的とした政策投資 但し、「(6) 当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者は、令和4年4月12日付でBain Capital Private Equity, LP及びそのグループが投資助言を行う投資ファンドにより発行済株式総数の全てを間接的に所有されている株式会社BCJ-59（以下「本親会社」といいます）の完全子会社である株式会社BCJ-60（以下「買付者」といいます）との間で、（ⅰ）発行者の普通株式（以下「発行者株式」といいます）に対して買付者が実施する予定である公開買付け（以下「本公開買付け」といいます）に提出者がその保有する発行者株式の全部である5,782,400株を応募しないこと（以下「本不応募」といいます）、（ⅱ）本公開買付けに続いて行われる予定の発行者株式の株式併合及び発行者による、提出者からの、提出者が当該時点で保有する発行者株式の全てを、株式併合の効力発生直前時における発行者株式1株あたり482円で発行者に対して譲渡すること（以下「本自己株式取得」といいます）を通じた買付者による発行者の完全子会社化に関する事項、並びに（ⅲ）本公開買付けの成立後、発行者の株主を提出者及び買付者のみとすること（以下「本スクイーズアウト」といいます）の効力発生日までに、提出者及び発行者間の平成28年4月19日付資本業務提携契約を合意解約すること、その他これらに付随又は関連する取引等に関して定める不応募契約（以下「不応募契約」といいます）を締結しました。 なお、上記(ⅱ)に定める自己株式の取得は、本スクイーズアウトの効力発生を前提とする手続きであるため、上場廃止後の発行者株式に関する合意となります。 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 1 提出者は、発行者との間で平成28年4月19日付資本業務提携契約（以下「本資本業務提携契約」）を締結し、提出者が発行者株式を譲渡しようとする場合、発行者又は発行者の指定する者が優先的に発行者株式を取得できる権利（以下「本先買権」）を保有する旨の合意をしています。2 提出者は、提出者を一方当事者とし丸田昭雄氏及び妹尾勲氏を他方当事者として平成28年4月19日付で株主間契約を締結し、平成28年5月12日から1年間に限りいずれかの当事者が発行者株式を譲渡しようとする場合、本資本業務提携契約に基づき発行者が本先買権を行使したときを除き、相手方当事者又は相手方当事者の指定する者が優先的に発行者株式を取得できる権利を保有する旨の合意をしています。3 提出者と買付者は令和4年4月12日付不応募契約を締結し、①本不応募、②提出者及び買付者は本スクイーズアウトを目的とした株式併合を付議議案に含む発行者の株主総会において当該議案に賛成する事、③本スクイーズアウトの完了後本自己株式取得をする事、及び④本スクイーズアウトの効力発生日までに本資本業務提携契約を解約することに合意しています。上記③は、本スクイーズアウトの効力発生を前提とするため、上場廃止後の発行者株式に係る合意です。4 提出者とBCPE Ocean Cayman, L.P.（以下「ベイン」）は、令和4年4月12日付株主間契約を締結し、本出資（以下に定義）後の発行者及び本親会社の運営等について以下の合意をしています。①本自己株式取得後、本親会社が発行する株式を提出者が引き受ける事（提出者の出資割合は10％）（以下「本出資」）、②本出資後、提出者が発行者の取締役を１名選任する事、③本出資後、提出者は定款変更その他一定事項を除き、本親会社の株式に係る株主総会における議決権その他の株主権をベインの指示に従って行使する事、④本出資後、本親会社が株式を発行等する場合当事者は持株比率に応じて割当てを受ける権利を有する事、⑤当事者は、相手方当事者の事前の同意なく所有する本親会社株式を第三者に譲渡しない事、⑥当事者は、所有する本親会社株式を第三者に譲渡する場合相手方と優先的に交渉する事、⑦本親会社の株式の上場申請が決議されベインが本親会社の株式の一部の売却を希望する場合、提出者は想定される上場時の売出価格にて当該株式を取得できる事 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |