| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | 法第27条の23 第3項第3号 | |||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||||
| 新株予約権証券又は新投資口 予約権証券等（株・口） | A | - | H | O | ||||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | P | ||||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | Q | |||||
| 株券預託証券 | ||||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | R | |||||
| 株券信託受益証券 | ||||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | S | |||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | T | |||||
| 他社株等転換株券 | G | N | U | |||||
| 合計（株・口） | V | W | X | Y | ||||
| 信用取引により譲渡したこと により控除する株券等の数 | Z | |||||||
| 共同保有者間で引渡請求権等 の権利が存在するものとして 控除する株券等の数 | AA | |||||||
| 保有株券等の数（総数） （V+W+X+Y-Z-AA） | AB | |||||||
| 株券、株券預託証券及び株券 信託受益証券のうち保有潜在 株券等の数に加算すべきもの の数 | AC | |||||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L +M+N+O+P+Q+R+S+T+U+AC） | ||||||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | AD | |
| 提出者及び共同保有者の保有潜在株券等の数 | AE | |
| 保有潜在株券等のうち共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する潜在株券等の数 | AF | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （AB/（AD+AE-AF）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2026年5月22日 | 普通株式 | 10,434,200 | 16.80 | 市場外 | 取得 | 2,200 |
| 2026年6月8日 | 普通株式 | 1,557,200 | 2.51 | 市場外 | 取得 | 2,200 |
提出者は、2026年5月22日付で、白岩直人氏との間で、白岩氏が保有する発行者の普通株式10,434,200株を譲り受ける旨の株式譲渡契約を締結し、2026年6月8日を決済日として、当該普通株式10,434,200株を譲り受けました。 また、提出者は、2026年5月22日付で本資本業務提携契約を締結しており、2026年6月8日を払込期日として、第三者割当の方法により発行者の普通株式1,557,200株（発行新株式数1,080,000株、処分自己株式数477,200株）の割当てを受けました。本資本業務提携契約においては、以下の合意を行っております。 （取締役推薦・オブザーバー派遣） 提出者は、提出者の発行者に対する出資比率が15％以上である期間中、発行者と協議の上で、発行者の各株主総会において取締役候補者１名を推薦することができるものとし、発行者は当該候補者が適任であると合理的に判断した場合には、当該候補者に係る取締役選任議案を株主総会に上程しなければなりません。また、同期間において、提出者が推薦した発行者取締役が存在しない場合には、提出者は、発行者の取締役会にオブザーバー１名を派遣することができます。 （事前承諾事項） 提出者の発行者に対する出資比率が15％以上である期間中、発行者が以下の事項又はこれに準ずる行為の決定又は実施を行う場合には、提出者の事前の書面による承諾を得なければなりません。 (a) 100億円を超える額の借入又は社債に係る一定の保証又は担保の提供 (b) 合併、分割対象事業に係る純資産の額が100億円を超える会社分割、譲渡又は譲受け対象事業に係る純資産の額が100億円を超える事業の譲渡又は譲受け、株式交換、株式移転、株式交付、組織変更その他の組織再編行為 (c) 売却価格等が100億円を超える保有株式又は保有持分の一定の譲渡その他の処分 (d) 取得価額が100億円を超える第三者の株式又は持分の一定の取得 (e) 対象事業に係る純資産の額が、100億円を超える事業の全部又は一部の廃止 (f) 100億円を超える額の第三者に対する一定の新たな貸付又は出資 （優先引受権） 提出者の発行者に対する出資比率が15％以上である期間中に発行者が一定の株式発行等を行う場合、提出者は、その出資比率に応じて、その一部を優先的に引き受ける権利を有します。 （保有割合制限） 提出者は、提出者が単独で又は共同保有者とともに直接又は間接的に保有する発行者の株式に係る議決権数の発行者の総議決権数に対する比率が三分の一を超えることとなる行為を行う場合、発行者の事前の書面による承諾を得なければなりません。 |
| 自己資金額（AG）（千円） | |
| 借入金額計（AH）（千円） | |
| その他金額計（AI）（千円） | |
| 上記（AI）の内訳 | 2014年5月2日株式分割にて39,800株無償交付。 2015年1月1日株式分割にて160,000株無償交付。 2017年3月2日18,681株処分。 2017年3月3日35,164株処分。 2017年3月6日19,280株処分。 2017年3月7日26,773株処分。 2017年9月1日株式分割にて100,000株無償交付。 |
| 取得資金合計（千円）（AG+AH+AI） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 該当事項なし |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
| 該当事項なし |