| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
|
||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 令和4年8月12日 | 株券(普通株式) | 1,000,000 | 18.40 | 市場外 | 取得 | 916.5 |
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①譲渡人:伊藤清氏 譲渡株式数:305,000株 ②譲渡人:吉橋正氏 譲渡株式数:155,000株 ③譲渡人:笹川治信氏 譲渡株式数:55,000株 ④譲渡人:大西新吾氏 譲渡株式数:96,000株 ⑤譲渡人:小林義典氏 譲渡株式数:55,000株 ⑥譲渡人:メットライフ生命保険株式会社 譲渡株式数:202,500株 ⑦譲渡人:あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 譲渡株式数:90,000株 ⑧譲渡人:東京海上日動あんしん生命保険株式会社 譲渡株式数:41,500株 2.提出者は、発行者との間で、令和4年8月12日付で、資本業務提携契約(以下「本資本業務提携契約」といいます。)を締結いたしました。本資本業務提携契約において、提出者と発行者は、大要、以下の合意をいたしました。 ①上記1に係る提出者による発行者の普通株式1,000,000株の取得を除き、本資本業務提携契約の有効期間中、提出者が発行者の株式を取得しようとする場合、事前に当該取得について書面による発行者の同意を取得する。 ②本資本業務提携契約の有効期間において、提出者が所有する発行者の株式を第三者に譲渡しようとする場合(市場外取引(譲渡先を指定できるToSTNeT取引を含む。)による譲渡、及び譲渡後における提出者の持分比率が10%を下回ることになる市場内取引(譲渡先を指定できないToSTNeT取引を含む。)による譲渡に限る。)、提出者は、発行者と事前に誠実に協議する。 ③本資本業務提携契約が終了した場合、発行者は、所定の手続・条件により、提出者が所有する発行者の株式の全部又は一部を、発行者自ら取得し又は発行者が指定する第三者をして取得させることができる。 ④本資本業務提携契約が終了した場合、提出者は、所定の手続・条件により、発行者に対して、提出者が所有する発行者の株式の全部の発行者又は発行者が指定する第三者による買取りを請求することができる。 ⑤提出者は、発行者が株式等(株式、新株予約権、新株予約権付社債その他の発行者の株式を取得できる権利をいう。以下、本⑤において同じ。)の発行、処分又は付与(但し、発行者又は発行者の子会社の役職員に対するインセンティブを目的とした株式等の発行、処分又は付与を除く。)を行う場合、その持分比率に応じて株式等を引き受ける権利を有する。 |
| 自己資金額(W)(千円) |
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| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |