| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 | グループの中期経営計画の立案、遂行 グループ経営、事業活動の管理等 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) | U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2025年1月6日 | 株券(普通株式) | 14,400 | 0.10 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月7日 | 株券(普通株式) | 10,000 | 0.07 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月8日 | 株券(普通株式) | 24,000 | 0.16 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月9日 | 株券(普通株式) | 7,400 | 0.05 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月10日 | 株券(普通株式) | 7,800 | 0.05 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月14日 | 株券(普通株式) | 5,600 | 0.04 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月15日 | 株券(普通株式) | 1,200 | 0.01 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月20日 | 株券(普通株式) | 6,400 | 0.04 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月21日 | 株券(普通株式) | 4,200 | 0.03 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月22日 | 株券(普通株式) | 4,000 | 0.03 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月23日 | 株券(普通株式) | 4,000 | 0.03 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月24日 | 株券(普通株式) | 8,600 | 0.06 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月27日 | 株券(普通株式) | 5,400 | 0.04 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月28日 | 株券(普通株式) | 6,400 | 0.04 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月29日 | 株券(普通株式) | 11,000 | 0.07 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年1月30日 | 株券(普通株式) | 5,000 | 0.03 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年2月7日 | 株券(普通株式) | 200 | 0.00 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年2月10日 | 株券(普通株式) | 400 | 0.00 | 市場内 | 処分 | |
| 2025年2月13日 | 株券(普通株式) | 12,800 | 0.09 | 市場内 | 処分 |
| 自己資金額(W)(千円) | |
| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |