| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) | U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
提出者は、2023年12月12日、発行者との間で資本業務提携契約(以下「本資本業務提携契約」)を締結し、以下の合意をしております。 ①提出者グループ(提出者を含み、提出者の子会社及び関連会社を総称していう。以下同じ。)が所有する発行者株式の持株比率が10%超である間、(i)提出者は1名の発行者取締役候補者を指名する権利を有すること、(ii)発行者が発行者の子会社であるIP Infusion Inc.社(以下「IPI社」という。)の株式の全部若しくは一部又はIPI社の事業の全部若しくは一部につき、提出者グループ以外の第三者に譲渡しようとする場合、提出者が優先提案権を有すること。 ②提出者は、発行者がIPI社の株式の国内外の金融商品取引所への上場申請を行うことを決定する場合、代替提案を行うことができ、発行者が、当該代替提案よりも原案の方が自らの企業価値の向上に資すると合理的に判断できない場合は当該代替提案を採用すること。 ③提出者グループは、発行者以外の第三者から発行者株式を取得する場合(但し、かかる取得により提出者グループの持株比率が本資本業務提携契約締結日時点の持株比率を上回ることとなる場合に限る。)、発行者と誠実に協議の上、事前に書面による合意が整った場合に限り、かかる取得を実施することができること。 ④提出者グループは、発行者における新株発行等を行う場合、持株比率に応じた引受権を有すること。 |
| 自己資金額(W)(千円) | |
| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |