| 発行者の名称 |
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| 証券コード |
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| 上場・店頭の別 |
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| 上場金融商品取引所 |
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| 個人・法人の別 |
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| 氏名又は名称 |
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| 住所又は本店所在地 |
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| 旧氏名又は名称 |
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| 旧住所又は本店所在地 |
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| 生年月日 |
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| 職業 |
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| 勤務先名称 |
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| 勤務先住所 |
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| 設立年月日 |
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| 代表者氏名 |
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| 代表者役職 |
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| 事業内容 |
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| 事務上の連絡先及び担当者名 |
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| 電話番号 |
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法第27条の23
第3項本文
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法第27条の23
第3項第1号
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法第27条の23
第3項第2号
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| 株券又は投資証券等(株・口) |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A |
| - | H |
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| 新株予約権付社債券(株) | B |
| - | I |
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| 対象有価証券カバードワラント | C |
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| J |
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| 株券預託証券 |
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| 株券関連預託証券 | D |
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| K |
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| 株券信託受益証券 |
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| |||
| 株券関連信託受益証券 | E |
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| L |
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| 対象有価証券償還社債 | F |
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| M |
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| 他社株等転換株券 | G |
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| N |
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| 合計(株・口) | O |
| P |
| Q |
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信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S |
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保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
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発行済株式等総数(株・口)
(
| V |
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上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 令和7年9月30日 | 株券(普通株式) | 2,005,100 | 18.84 | 市場外 | 取得 | 1,554 |
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2.提出者は発行者との間で令和7年9月30日付資本業務提携契約書(以下「本資本業務提携契約」といいます。)を締結しておりますが、本資本業務提携契約において、提出者と発行者は、提出者の保有株券等に関し、大要、以下の合意を行っております。 ①発行者が株式等の発行等を行う場合で、これにより提出者の発行者における議決権保有割合が20%を下回ることとなる場合には、提出者は、当該株式等の発行等の時点における提出者の議決権保有割合に応じた数の発行者の株式等の発行等を受ける権利を有すること ②提出者が保有する発行者の株式について第三者に対し譲渡等を行う場合には、発行者との間で事前に誠実に協議すること ③提出者と発行者は、本資本業務提携契約が終了した場合において、提出者の所有する発行者の株式の全部又は一部を、発行者が自ら買い取り、又は、発行者が指名する者をして買い取らせることを希望する場合には、当該買取りの実行の有無及びその条件について誠実に協議すること ④提出者は、提出者の発行者における議決権保有割合が15%以上である限りにおいて、提出者の指名する者1名を発行者の取締役候補者(以下「指名候補者」といいます。)として提案する権利を有すること、及び提出者が指名候補者を提案した場合、発行者は法令等又は定款その他の社内規則に基づき必要な手続を履践するとともに、指名候補者に係る発行者の株主総会の議案が原案通り承認可決されるよう最大限努力すること |
| 自己資金額(W)(千円) |
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| 借入金額計(X)(千円) |
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| その他金額計(Y)(千円) |
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| 上記(Y)の内訳 |
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| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 |
借入
目的
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金額
(千円)
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| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |