| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 令和3年12月1日 | 株券 | 4,500 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月2日 | 株券 | 5,400 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月3日 | 株券 | 4,100 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月6日 | 株券 | 4,500 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月7日 | 株券 | 5,000 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月8日 | 株券 | 4,500 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月9日 | 株券 | 3,000 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月10日 | 株券 | 5,500 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月13日 | 株券 | 5,300 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月14日 | 株券 | 3,700 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月15日 | 株券 | 3,500 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月16日 | 株券 | 4,000 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月17日 | 株券 | 5,000 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月20日 | 株券 | 5,000 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月21日 | 株券 | 3,000 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月22日 | 株券 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月23日 | 株券 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月24日 | 株券 | 3,000 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月27日 | 株券 | 4,000 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月28日 | 株券 | 2,100 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月29日 | 株券 | 2,100 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和3年12月30日 | 株券 | 2,300 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月4日 | 株券 | 2,200 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月5日 | 株券 | 3,000 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月6日 | 株券 | 4,700 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月7日 | 株券 | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月11日 | 株券 | 5,100 | 0.03 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月12日 | 株券 | 2,700 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月13日 | 株券 | 1,300 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 令和4年1月14日 | 株券 | 13,500 | 0.07 | 市場内 | 取得 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |