| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
①提出者は、発行者の代表取締役会長である滝久雄氏（以下「滝氏」という。）との間で、滝氏が保有する発行者の普通株式2,339,700株を提出者が譲り受ける旨の株式譲渡契約（以下「本株式譲渡契約」という。）を令和元年5月22日付締結しております。当該株式の譲渡は、本契約（以下に定義します。）が提出者と発行者との間で適法かつ有効に締結され、終了していないことを条件に、令和元年5月31日に実行されました。 ②提出者は、滝氏との間の本株式譲渡契約に基づき、株式譲渡の実行から2年を経過した日以降、株式譲渡の実行から7年を経過する日までの間に限り、滝氏が保有する発行者の普通株式（但し、最大でも4,867,600株とする。）の全部又は一部を、一回又は複数回に分けて売り渡すよう請求することができる権利（以下「本コールオプション」という。）を保有しております。株券又は投資証券等（株・口）11,884,900株のうち4,867,600株は、本コールオプションによるものです。 ③提出者は、発行者との間で、資本業務提携契約書（以下「本契約」という。）を令和元年5月22日付締結しており、以下の事項を合意しております。 ・提出者は発行者の株式につき、本契約の有効期間中、発行者の事前の書面による承諾がない限り、提出者の議決権保有割合を維持する目的で行う一定の場合及び本コールオプションの行使に基づく追加取得を除き、追加取得を行わず、また、第三者に譲渡、移転、担保設定、承継その他一切の方法により処分を行わないものとしております。 ・提出者は発行者の株式につき、本契約終了後に譲渡しようとする場合には、一定の条件のもと発行者に対して優先交渉権を付与しております。 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |