第３ 【提出会社の状況】

１ 【株式等の状況】

(1) 【株式の総数等】

① 【株式の総数】

種類	発行可能株式総数（株）
普通株式	12,000,000
計	12,000,000

② 【発行済株式】

種類	第１四半期会計期間末 現在発行数(株) (平成28年12月31日)	提出日現在 発行数(株) (平成29年２月13日)	上場金融商品取引所名 又は登録認可金融商品 取引業協会名	内容
普通株式	6,973,470	6,973,470	東京証券取引所 (市場第二部)	単元株式数は100株であります。
計	6,973,470	6,973,470	―	―

（注）　「提出日現在発行数」欄には、平成29年２月１日からこの四半期報告書提出日までの新株予約権の行使により発行された株式数は含まれておりません。

(2) 【新株予約権等の状況】

当第１四半期会計期間において発行した新株予約権は、次のとおりであります。
 

① 第13回ストック・オプション（平成28年12月28日付与）

決議年月日	平成28年11月11日
新株予約権の数（個）	480（注）１
新株予約権のうち自己新株予約権の数	―
新株予約権の目的となる株式の種類	普通株式
新株予約権の目的となる株式の数（株）	48,000（注）１
新株予約権の行使時の払込金額（円）	389（注）２
新株予約権の行使期間	平成30年１月１日～平成35年12月31日
新株予約権の行使により株式を発行する場合の株式の発行価格及び資本組入額（円）	発行価格　：　389 資本組入額　：　194.5
新株予約権の行使の条件	①　平成29年９月期から平成31年９月期の３事業年度のいずれかの事業年度において、連結営業利益が下記ａからｃに掲げる水準を満たしている場合に限り、各新株予約権者に割り当てられた本新株予約権のうち、当該各号に掲げる割合の個数を限度として、行使することができる。 ａ．営業利益が４億円を超過した場合　行使可能割合： 30％ ｂ．営業利益が６億円を超過した場合　行使可能割合： 75％ ｃ．営業利益が８億円を超過した場合　行使可能割合：100％  ②  その他の条件については、当社と対象者との間で締結する新株予約権付与契約に定めるところによる。
新株予約権の譲渡に関する事項	新株予約権の譲渡、質入その他の一切の処分は認めない。
代用払込みに関する事項	―
組織再編成行為に伴う新株予約権の交付に関する事項	―

（注）１．新株予約権１個につき目的となる株式数は、100株であります。
ただし、当社が株式分割または株式併合を行う場合は、次の算式により目的となる株式数を調整するものとする。

　調整後株式数 ＝ 調整前株式数 × 分割・併合の比率

２．払込金額は、当社が時価を下回る価額で新株を発行する場合、次の算式により行使価額を調整し、調整による１円未満の端数は切り上げる。

				既発行 株式数	＋	新規発行・処分株式数 × １株当たりの発行・処分価額
調整後 行使価額	＝	調整前 行使価額	×			新規発行前の時価
				既発行株式数 ＋ 新規発行・処分株式数

なお、払込金額は、株式分割もしくは株式併合の場合、時価を下回る払込価額で自己株式を処分する場合又は新株予約権もしくは新株予約権を付与された証券を発行する場合等にも適宜調整する。

② 第14回ストック・オプション（平成28年12月28日付与）

決議年月日	平成28年11月11日
新株予約権の数（個）	520（注）１
新株予約権のうち自己新株予約権の数	―
新株予約権の目的となる株式の種類	普通株式
新株予約権の目的となる株式の数（株）	52,000（注）１
新株予約権の行使時の払込金額（円）	377円
新株予約権の行使期間	平成31年１月１日～平成38年９月30日
新株予約権の行使により株式を発行する場合の株式の発行価格及び資本組入額（円）	発行価格　：　377 資本組入額　：　188.5
新株予約権の行使の条件	①新株予約権者の相続人による、新株予約権の行使は認めない。  ②その他の条件については、当社と対象者との間で締結する新株予約権付与契約に定めるところによる。
新株予約権の譲渡に関する事項	新株予約権の譲渡、質入その他の処分は認めない。
代用払込みに関する事項	―
組織再編成行為に伴う新株予約権の交付に関する事項	―

（注）１．新株予約権１個につき目的となる株式数は、100株であります。
ただし、当社が株式分割または株式併合を行う場合は、次の算式により目的となる株式数を調整するものとする。

　調整後株式数 ＝ 調整前株式数 × 分割・併合の比率

２．払込金額は、当社が時価を下回る価額で新株を発行する場合、次の算式により行使価額を調整し、調整による１円未満の端数は切り上げる。

				既発行 株式数	＋	新規発行・処分株式数 × １株当たりの発行・処分価額
調整後 行使価額	＝	調整前 行使価額	×			新規発行前の時価
				既発行株式数 ＋ 新規発行・処分株式数

なお、払込金額は、株式分割もしくは株式併合の場合、時価を下回る払込価額で自己株式を処分する場合又は新株予約権もしくは新株予約権を付与された証券を発行する場合等にも適宜調整する。

(3) 【行使価額修正条項付新株予約権付社債券等の行使状況等】

該当事項はありません。

(4) 【ライツプランの内容】

該当事項はありません。

(5) 【発行済株式総数、資本金等の推移】

年月日	発行済株式 総数増減数 (株)	発行済株式 総数残高 (株)	資本金 増減額 (千円)	資本金 残高 (千円)	資本準備金 増減額 (千円)	資本準備金 残高 (千円)
平成28年10月１日～ 平成28年12月31日	－	6,973,470	－	882,788	－	348,109

(6) 【大株主の状況】

当四半期会計期間は第１四半期会計期間であるため、記載事項はありません。

(7) 【議決権の状況】

当第１四半期会計期間末日現在の「議決権の状況」については、株主名簿の記載内容が確認できないため、記載することができないことから、直前の基準日（平成28年９月30日）に基づく株主名簿による記載をしております。

① 【発行済株式】

			平成28年12月31日現在
区分	株式数（株）	議決権の数（個）	内容
無議決権株式	―	―	―
議決権制限株式（自己株式等）	―	―	―
議決権制限株式（その他）	―	―	―
完全議決権株式（自己株式等）	普通株式     105,100	―	―
完全議決権株式（その他）	普通株式   6,778,700	67,787	―
単元未満株式	普通株式      89,670	―	―
発行済株式総数	6,973,470	―	―
総株主の議決権	―	67,787	―

(注) １.「完全議決権株式(その他)」欄には、証券保管振替機構名義の株式100株（議決権１個）が含まれております。

２.「単元未満株式」欄には、当社所有の自己株式70株及び証券保管振替機構名義の株式50株が含まれております。

② 【自己株式等】

		平成28年12月31日現在
所有者の氏名 又は名称	所有者の住所	自己名義 所有株式数 (株)	他人名義 所有株式数 (株)	所有株式数 の合計 (株)	発行済株式 総数に対する 所有株式数の割合(％)
㈱フォーシーズホールディングス	福岡市中央区薬院 一丁目１番１号	105,100	―	105,100	1.51
計	―	105,100	―	105,100	1.51

２ 【役員の状況】

該当事項はありません。