【表紙】
【提出書類】	内部統制報告書
【根拠条文】	金融商品取引法第24条の４の４第１項
【提出先】	福岡財務支局長
【提出日】	2021年12月22日
【会社名】	株式会社フォーシーズＨＤ （旧会社名　株式会社フォーシーズホールディングス）
【英訳名】	4Cs HD Co., Ltd. （旧英訳名　4Cs Holdings Co., Ltd.） （注）2021年12月17日開催の第19期定時株主総会の決議により、2021年12月17日から会社名を上記のとおり変更いたしました。
【代表者の役職氏名】	代表取締役社長  天童　淑巳

【最高財務責任者の役職氏名】 該当事項はありません。

【本店の所在の場所】 福岡市中央区薬院一丁目１番１号

【縦覧に供する場所】 株式会社東京証券取引所
　(東京都中央区日本橋兜町２番１号)