| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | 東京都港区赤坂五丁目３番１号 執行役員 平田 智 |
| 電話番号 |
提出者は、発行者を提出者の完全子会社とすることを目的とした重要提案行為等を行うことを予定しております。 具体的には、提出者は、会社法（平成17年法律第86号。その後の改正を含みます。）第180条に基づき、発行者の普通株式の併合（以下「本株式併合」といいます。）を行うこと及び本株式併合の効力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一部変更を行うことを付議議案に含む臨時株主総会（以下「本臨時株主総会」といいます。）の開催を発行者に要請する予定であり、提出者は、本臨時株主総会において当該各議案に賛成する予定です。 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） | U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2025年12月3日 | 株券（普通株式） | 4,628,431 | 25.77 | 市場外 | 取得 | 2,015円 |
| 2025年12月3日 | 新株予約権（第10回新株予約権） | 3,000 | 0.02 | 市場外 | 取得 | 新株予約権1個当たり99,900円 |
| 2025年12月4日 | 株券（普通株式） | 38,000 | 0.21 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月5日 | 株券（普通株式） | 67,800 | 0.38 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月8日 | 株券（普通株式） | 443,300 | 2.47 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月9日 | 株券（普通株式） | 413,300 | 2.30 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月10日 | 株券（普通株式） | 4,921,000 | 27.40 | 市場外 | 取得 | 吸収分割 |
| 2025年12月11日 | 株券（普通株式） | 47,800 | 0.27 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月12日 | 株券（普通株式） | 24,100 | 0.13 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月15日 | 株券（普通株式） | 300 | 0.00 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月16日 | 株券（普通株式） | 2,000 | 0.01 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月17日 | 株券（普通株式） | 4,400 | 0.02 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月18日 | 株券（普通株式） | 20,200 | 0.11 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月19日 | 株券（普通株式） | 19,000 | 0.11 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月22日 | 株券（普通株式） | 38,000 | 0.21 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月24日 | 株券（普通株式） | 13,300 | 0.07 | 市場内 | 取得 | |
| 2025年12月25日 | 新株予約権（第10回新株予約権） | 3,000 | 0.02 | 市場外 | 処分 | 新株予約権の行使 |
| 2025年12月25日 | 株券（普通株式） | 3,000 | 0.02 | 市場外 | 取得 | 1,016円（新株予約権の行使による取得） |
| 2025年12月25日 | 株券（普通株式） | 32,500 | 0.18 | 市場内 | 取得 |
| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |