第３ 【提出会社の状況】

１ 【株式等の状況】

(1) 【株式の総数等】

① 【株式の総数】

種類	発行可能株式総数(株)
普通株式	3,096,000
計	3,096,000

② 【発行済株式】

種類	第２四半期会計期間 末現在発行数(株) (平成28年９月30日)	提出日現在 発行数(株) (平成28年11月10日)	上場金融商品取引所 名又は登録認可金融 商品取引業協会名	内容
普通株式	2,089,200	2,089,200	札幌証券取引所 (アンビシャス市場)	単元株式数は 100株であります。
計	2,089,200	2,089,200	―	―

(2) 【新株予約権等の状況】

該当事項はありません。

(3) 【行使価額修正条項付新株予約権付社債券等の行使状況等】

該当事項はありません。

(4) 【ライツプランの内容】

該当事項はありません。

(5) 【発行済株式総数、資本金等の推移】

年月日	発行済株式 総数増減数 (株)	発行済株式 総数残高 (株)	資本金増減額 (千円)	資本金残高 (千円)	資本準備金 増減額 (千円)	資本準備金 残高 (千円)
平成28年７月１日～ 平成28年９月30日	―	2,089,200	―	686,296	―	566,296

(6) 【大株主の状況】

平成28年９月30日現在

氏名または名称	住所	所有株式数 （株）	発行済株式 総数に対する 所有株式数 の割合(％)
藤　井　　伸　一	北海道古宇郡神恵内村	1,359,700	65.08
株式会社保健科学研究所	横浜市保土ヶ谷区神戸町106番地	92,500	4.43
株式会社ラ・アトレ	東京都港区海岸１丁目９－18	77,400	3.70
渡　邊　　　勲	大阪市浪速区	46,200	2.21
岩倉建設株式会社	北海道苫小牧市木場町２丁目９-６号	43,000	2.06
川　島　卓　也	兵庫県姫路市	30,000	1.44
松井証券株式会社	東京都千代田区麹町１丁目４番地	27,000	1.29
森　　　千恵香	札幌市南区	24,800	1.19
フォーク株式会社	埼玉県加須市土手１丁目11-24	24,000	1.15
門　田　　  洋	神奈川県中郡二宮町	17,000	0.81
計	―	1,741,600	83.36

(7) 【議決権の状況】

① 【発行済株式】

			平成28年９月30日現在
区分	株式数(株)	議決権の数(個)	内容
無議決権株式	―	―	―
議決権制限株式(自己株式等)	―	―	―
議決権制限株式(その他)	―	―	―
完全議決権株式(自己株式等)	―	―	―
完全議決権株式(その他)	普通株式 2,089,200	20,892	―
単元未満株式	―	―	―
発行済株式総数	2,089,200	―	―
総株主の議決権	―	20,892	―

(注)  「完全議決権株式(その他)」の欄には、証券保管振替機構名義の株式が、100株(議決権の数１個)含まれております。

② 【自己株式等】

		平成28年９月30日現在
所有者の氏名 または名称	所有者の住所	自己名義 所有株式数 (株)	他人名義 所有株式数 (株)	所有株式数 の合計 (株)	発行済株式 総数に対する 所有株式数 の割合(％)
―	―	―	―	―	―
計	―	―	―	―	―

２ 【役員の状況】

該当事項はありません。