| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | インテグラル株式会社 加山 綾一 |
| 電話番号 |
| 法第27条の23 第3項本文 | 法第27条の23 第3項第1号 | 法第27条の23 第3項第2号 | ||||
| 株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計(株・口) | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 | R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 | S | |||||
| 保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) | T | |||||
| 保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) | U | |||||
| 発行済株式等総数(株・口) ( | V | |
| 上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) | ||
| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) | ||
| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 譲渡の相手方 | 単価 |
| 2023年6月9日 | 普通株式 | 122,090 | 5.37 | 市場外 | 処分 | 青木剛志 | 金500円 |
| ・インテグラル株式会社は、インテグラル2号投資事業有限責任組合、インテグラル ファンド ツー (エー) エルピー(Integral Fund II (A) L.P.)及び青木剛志氏との間で、2023年5月12日付で、発行者の株式に対する公開買付けに応募する旨の公開買付応募契約を締結しております。インテグラル株式会社は、同契約に基づき、同公開買付けに応募し、令和5年6月9日付で青木剛志氏に対し、発行者の普通株式122,090株を1株あたり金500円で譲渡しました。 |
| 自己資金額(W)(千円) | |
| 借入金額計(X)(千円) | |
| その他金額計(Y)(千円) | |
| 上記(Y)の内訳 | ・平成27年6月16日、発行者のA種優先株式に付された取得請求権の行使により、発行者の普通株式11,909株を取得した。 ・平成30年1月4日、株式分割(分割比率1:10)により発行者の普通株式109,881株の割当を受けた。 ・令和5年6月9日、発行者の株式に対する公開買付けに応募し、発行者の普通株式122,090株を青木剛志氏に譲渡した。 |
| 取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
| 名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 | 金額 (千円) |
| 名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |