第３【提出会社の状況】

１【株式等の状況】

(1) 【株式の総数等】

①　【株式の総数】

種類	発行可能株式総数（株）
普通株式	3,600,000
計	3,600,000

②　【発行済株式】

種類	第２四半期会計期間末現在発行数（株） （平成29年９月30日）	提出日現在発行数 （株） （平成29年11月14日）	上場金融商品取引所名 又は登録認可金融商品 取引業協会名	内容
普通株式	1,000,000	1,000,000	東京証券取引所 （マザーズ市場）	単元株式数 100株
計	1,000,000	1,000,000	―	―

(2) 【新株予約権等の状況】

該当事項はありません。

(3) 【行使価額修正条項付新株予約権付社債券等の行使状況等】

該当事項はありません。

(4) 【ライツプランの内容】

該当事項はありません。

(5) 【発行済株式総数、資本金等の推移】

年月日	発行済株式 総数増減数 （株）	発行済株式 総数残高 （株）	資本金 増減額 （千円）	資本金 残高 （千円）	資本準備金 増減額 （千円）	資本準備金 残高 （千円）
平成29年７月１日～ 平成29年９月30日	－	1,000,000	－	154,880	－	104,880

(6) 【大株主の状況】

		平成29年９月30日現在
氏名又は名称	住所	所有株式数 （株）	発行済株式総数に対する所有株式数の割合（％）
奥本　健二	神奈川県横浜市港北区	700,000	70.00
フォーライフ従業員持株会	神奈川県横浜市港北区大倉山一丁目14番11号	20,800	2.08
花田　康博	神奈川県川崎市高津区	20,300	2.03
平田　由世	青森県青森市	20,300	2.03
宮下　尚憲	埼玉県さいたま市浦和区	6,800	0.68
玉木　三千彦	東京都立川市	5,700	0.57
能勢　頼正	神奈川県相模原市中央区	5,700	0.57
小泉　渉	東京都八王子市	5,600	0.56
株式会社ＳＢＩ証券	東京都港区六本木一丁目６番１号	4,900	0.49
中村　仁	神奈川県鎌倉市	4,500	0.45
高橋　効志	神奈川県横浜市中区	4,500	0.45
計	－	799,100	79.91

(7) 【議決権の状況】

①　【発行済株式】

平成29年９月30日現在

区分	株式数（株）	議決権の数（個）	内容
無議決権株式	－	－	－
議決権制限株式（自己株式等）	－	－	－
議決権制限株式（その他）	－	－	－
完全議決権株式（自己株式等）	普通株式        100	－	－
完全議決権株式（その他）	普通株式    999,600	9,996	－
単元未満株式	普通株式        300	－	－
発行済株式総数	1,000,000	－	－
総株主の議決権	－	9,996	－

②　【自己株式等】

平成29年９月30日現在

所有者の氏名又は名称	所有者の住所	自己名義所有株式数（株）	他人名義所有株式数（株）	所有株式数の合計（株）	発行済株式総数に対する所有株式数の割合 （％）
フォーライフ株式会社	神奈川県横浜市港北区大倉山一丁目14番11号	100	－	100	0.01
計	－	100	－	100	0.01

２【役員の状況】

該当事項はありません。