# 第四部 【株式公開情報】

## 第１ 【特別利害関係者等の株式等の移動状況】

移動 年月日 | 移動前所有者の氏名又は名称 | 移動前所有者の住所 | 移動前所有者の提出会社との関係等 | 移動後所有者の氏名又は名称 | 移動後所有者の住所 | 移動後所有者の提出会社との関係等 | 移動 株数 (株) | 価格 （単価） （円） | 移動理由
2018年 12月4日 | 山本　邦松 | 東京都 文京区 | 特別利害関係者等(大株主上位10名) | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 100 | 12,000,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月4日 | 塚本 清士郎 | 東京都 杉並区 | 特別利害関係者等(大株主上位10名) | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 156 | 18,720,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月4日 | 若松　茂美 | 東京都 中野区 | 特別利害関係者等(大株主上位10名) | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 50 | 6,000,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月4日 | 志村　洪三 | 東京都 町田市 | 特別利害関係者等(大株主上位10名) | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 20 | 2,400,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月4日 | 西原　達郎 | 神奈川県 横浜市 港北区 | 元役員の知人 | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 17 | 2,040,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月4日 | 田原　博 | 東京都 世田谷区 | 元役員の知人 | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 23 | 2,760,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月11日 | 柴　孝也 | 東京都 港区 | 役員の知人 | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 27 | 3,240,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月11日 | 島　伸彦 | 大阪府 高槻市 | 元役員の知人 | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 20 | 2,400,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月11日 | 大野　慈子 | 神奈川県 相模原市 南区 | 元従業員の配偶者 | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 10 | 1,200,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため
2018年 12月11日 | 渡部　浩市 | 山形県 東置賜郡 高畠町 | 元取引先 | ㈱トリムメディカルホールディングス 代表取締役 田原周夫 | 大阪府大阪市北区大淀中１丁目８番34号 | 特別利害関係者等(大株主上位10名、親会社) | 3 | 360,000 (120,000) （注）4 | 売却の申し出を受けたため

(注) １．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づき、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日(2018年４月１日)から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡（上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。)を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書(Iの部)」に記載するものとするとされております。

２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認するものとするとされております。また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。

３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。

(1) 当社の特別利害関係者…役員、その配偶者及び二親等内の血族(以下「役員等」という。)、役員等により総株主等の議決権の過半数を所有されている会社並びに関係会社及びその役員

(2) 当社の大株主上位10名

(3) 当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員

(4) 金融商品取引業者（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）及びその役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社

４．移動価格算定方式は次のとおりです。

ＤＣＦ法(ディスカウンテッド・キャッシュフロー法)により算出した価格を総合的に勘案して、譲渡人と譲受人が協議の上、決定いたしました。

５．2019年12月26日開催の取締役会決議により、2019年12月27日付で普通株式１株につき700株の株式分割を行っておりますが、上記「移動株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「移動株数」及び「価格（単価）」を記載しております。