# 第四部【株式公開情報】

## 第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】

移動 年月日 | 移動前所有者の氏名又は名称 | 移動前所有者の住所 | 移動前所有者の提出会社との関係等 | 移動後所有者の氏名又は名称 | 移動後所有者の住所 | 移動後所有者の提出会社との関係等 | 移動株数 （株） | 価格 （単価） （円） | 移動理由
2020年 ２月14日 | 高谷　康久 | 大阪府吹田市 | 特別利害関係者等（大株主10名） | 高谷コンサルティング株式会社 代表取締役 高谷　康久 | 大阪府吹田市垂水２丁目８番20号 | 特別利害関係者等（大株主10名） | 150 | 18,146,400 (120,976) （注）４ | 所有者の事情による

（注）１．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づき、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日（2018年１月１日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡（上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。）を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）」に記載するものとするとされております。

２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。

３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。

(1）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下、「役員等」という）、役員等

により総株主等の議決権の過半数を所有されている会社並びに関係会社及び

その役員

(2）当社の大株主上位10名

(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員

(4）金融商品取引業者（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）及びその役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社

４．移動価格算定方式は次のとおりです。

純資産方式により算出した価格を総合的に勘案して、譲渡人と譲受人が協議の上、決定いたしました。

５．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の割合で株式分

割を行っておりますが、上記「移動株式」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「移動株数」及び「価格（単価）」を記載しております。

## 第２【第三者割当等の概況】

### １【第三者割当等による株式等の発行の内容】

項目 | 株式① | 新株予約権① | 新株予約権② | 新株予約権③ | 新株予約権④
発行年月日 | 2019年５月31日 | 2018年８月31日 | 2018年12月31日 | 2019年６月１日 | 2020年５月30日
種類 | 普通株式 | 第１回新株予約権 （ストック・オプション） | 第２回新株予約権 （ストック・オプション） | 第３回新株予約権 （ストック・オプション） | 第４回新株予約権 （ストック・オプション）
発行数 | 114株 | 普通株式 150株 | 普通株式　 8株 | 普通株式　87株 | 普通株式　45株
発行価格 | 470,000円 （注）４． | 100,000円 （注）５. | 100,000円 （注）５. | 470,000円 （注）５. | 500,000円 （注）５.
資本組入額 | 235,000円 | 50,000円 | 50,000円 | 235,000円 | 250,000円
発行価額の総額 | 53,580,000円 | 15,000,000円 | 800,000円 | 40,890,000円 | 22,500,000円
資本組入額の総額 | 26,790,000円 | 7,500,000円 | 400,000円 | 20,445,000円 | 11,250,000円
発行方法 | 第三者割当 | 2018年８月21日開催の臨時株主総会において会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストック・オプション）に関する決議を行っております。 | 2018年８月21日開催の臨時株主総会において会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストック・オプション）に関する決議を行っております。 | 2019年３月22日開催の定時株主総会において会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストック・オプション）に関する決議を行っております。 | 2020年５月29日開催の臨時株主総会において会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストック・オプション）に関する決議を行っております。
保有期間等に関する確約 | （注）２. | － | － | （注）３. | （注）３.

（注）１．第三者割当等による募集株式の割当て等に関する規制に関し、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という）の定める規則は、以下のとおりであります。

(1）同取引所の定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第255条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、第三者割当等による募集株式の割当てを行っている場合（上場前の公募等による場合を除く。）には、当該新規上場申請者は、割当てを受けた者との間で、書面により募集株式の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告並びに当該書面及び報告内容の公衆縦覧その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。

(2）同取引所の定める同施行規則第259条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、役員又は従業員等に報酬として新株予約権の割当てを行っている場合には、当該新規上場申請者は、割当てを受けた役員又は従業員等との間で書面により報酬として割当てを受けた新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。

(3）新規上場申請者が、前２項の規定に基づく書面の提出等を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。

(4）当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は、2019年12月31日であります。

２．同施行規則第255条第１項第１号の規定に基づき、当社は、割当てを受けた者との間で、割当てを受けた株式（以下「割当株式」という。）を、原則として、割当てを受けた日から上場日以後６ヶ月間を経過する日（当該日において割当株式に係る払込期日または払込期間の最終日以後１年間を経過していない場合には、割当株式に係る払込期日または払込期間の最終日以後１年間を経過する日）まで所有する等の確約を行っております。

３．同施行規則第259条第１項第１号の規定に基づき、当社は割当てを受けた役員又は従業員等との間で、報酬として割当てを受けた新株予約権を、原則として割当てを受けた日から上場日の前日または新株予約権の行使を行う日のいずれか早い日まで所有する等の確約を行っております。

４．安定株主及び取引先との関係強化を目的としたもので、発行価格は、ＤＣＦ法（ディスカウンテッド・キャッシュフロー法）、純資産方式及び類似会社比準方式により算出した価格を総合的に勘案して、決定しております。

５．株式の発行価格及び行使に際して払込をなすべき金額は、ＤＣＦ法（ディスカウンテッド・キャッシュフロー法）及び純資産方式により算出した価格を総合的に勘案して、決定しております。

６．新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については以下のとおりであります。

| 新株予約権①（注）７・８ | 新株予約権②
行使時の払込金額 | １株につき100,000円 | １株につき100,000円
行使期間 | 2020年９月１日から 2028年８月21日まで | 2021年１月１日から 2028年12月18日まで
行使の条件 | 「第二部　企業情報　第４　提出会社の状況　１　株式等の状況　(2）新株予約権等の状況」に記載のとおりであります。 | 「第二部　企業情報　第４　提出会社の状況　１　株式等の状況　(2）新株予約権等の状況」に記載のとおりであります。
新株予約権の譲渡に関する事項 | 新株予約権を譲渡するときは、当社取締役会の承認を要する。 | 新株予約権を譲渡するときは、当社取締役会の承認を要する。

| 新株予約権③ | 新株予約権④
行使時の払込金額 | １株につき470,000円 | １株につき500,000円
行使期間 | 2021年６月２日から 2029年３月22日まで | 2022年５月31日から 2030年５月29日まで
行使の条件 | 「第二部　企業情報　第４　提出会社の状況　１　株式等の状況　(2）新株予約権等の状況」に記載のとおりであります。 | 「第二部　企業情報　第４　提出会社の状況　１　株式等の状況　(2）新株予約権等の状況」に記載のとおりであります。
新株予約権の譲渡に関する事項 | 新株予約権を譲渡するときは、当社取締役会の承認を要する。 | 新株予約権を譲渡するときは、当社取締役会の承認を要する。

７．退職等により従業員５名10株分の権利が喪失しております。

８．新株予約権割当契約締結後の退職により、第１回新株予約権については権利の喪失（従業員５名）、発行数は140株、発行価額の総額は14,000,000円、資本組入額の総額は7,000,000円となっております。

９．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」は当該株式分割前の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」を記載しております。

### ２【取得者の概況】

株式①

取得者の氏名又は名称 | 取得者の住所 | 取得者の職業及び事業の内容等 | 割当株数 （株） | 価格 （単価） （円） | 取得者と提出会社との関係
オオサキメディカル株式会社 代表取締役社長　　大崎　将男 資本金　60,000千円 | 愛知県名古屋市西区玉池町203番地 | 医療用品 製造販売業 | 30 | 14,100,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
大崎　将男 | 愛知県名古屋市西区 | 会社役員 | 20 | 9,400,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
三菱ＵＦＪキャピタル７号投資事業有限責任組合 三菱ＵＦＪキャピタル株式会社 代表取締役社長　　坂本　信介 資本金　2,950,000千円 | 東京都中央区日本橋二丁目３番４号 | 金融事業 | 20 | 9,400,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
粂田　隆行 | 愛知県西春日井郡豊山町 | 会社役員 | 10 | 4,700,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
北村　修一 | 神奈川県川崎市中原区 | 病院経営 | 10 | 4,700,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
杉本　雅樹 | 千葉県千葉市中央区 | 病院経営 | 10 | 4,700,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
三枝　万里子 | 東京都渋谷区 | 病院経営 | 10 | 4,700,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）１.
株式会社ソフィレ 代表取締役　　花沢　卓 資本金　1,200千円 | 千葉市中央区亥鼻二丁目２番３号 | 医療系サービス業 | 2 | 940,000 (470,000) | －
花沢　卓 | 千葉県千葉市中央区 | 会社役員 | 1 | 470,000 (470,000) | －
浅野　美智代 | 千葉県富津市 | 会社員 | 1 | 470,000 (470,000) | －

（注）１．当該第三者割当増資により特別利害関係者等（大株主上位10名）となりました。

２．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」で記載しております。

３．佐々木和幸、上田周弘は、2019年７月１日付で当社取締役に就任しております。

新株予約権①

取得者の氏名又は名称 | 取得者の住所 | 取得者の職業及び事業の内容等 | 割当株数 （株） | 価格 （単価） （円） | 取得者と提出会社との関係
福島　智晴 | 東京都西東京市 | 会社役員 | 46 | 4,600,000 (100,000) | 特別利害関係者等（当社の取締役）
佐々木　和幸 | 東京都中野区 | 会社役員 | 13 | 1,300,000 (100,000) | 特別利害関係者等（当社の取締役）
上田　周弘 | 静岡県駿東郡長泉町 | 会社役員 | 13 | 1,300,000 (100,000) | 特別利害関係者等（当社の取締役）
佐藤　芳則 | 静岡県裾野市 | 会社員 | 13 | 1,300,000 (100,000) | 当社従業員
依岡　清志 | 東京都国分寺市 | 会社員 | 13 | 1,300,000 (100,000) | 当社従業員
井上　治 | 神奈川県相模原市緑区 | 会社員 | 4 | 400,000 (100,000) | 当社従業員
細谷　奈央 | 静岡県熱海市 | 会社員 | 4 | 400,000 (100,000) | 当社従業員
勝呂　崇 | 静岡県沼津市 | 会社員 | 4 | 400,000 (100,000) | 当社従業員
諏訪　あけみ | 静岡県裾野市 | 会社員 | 4 | 400,000 (100,000) | 当社従業員
菅野　孝成 | 東京都北区 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
水井　一也 | 東京都三鷹市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
米城　法子 | 静岡県沼津市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
川畑　麻由美 | 静岡県駿東郡長泉町 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
福島　みずほ | 東京都西東京市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
濱本　紀子 | 神奈川県横浜市港南区 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
東　法子 | 埼玉県越谷市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
瀧本　香織 | 神奈川県川崎市宮前区 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
中村　みちか | 静岡県三島市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
加藤　光 | 静岡県沼津市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
大川　綾子 | 静岡県沼津市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
白濱　裕哉 | 静岡県三島市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
鳥原　友麻 | 東京都杉並区 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員

（注）１．退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載しておりません。

２．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」で記載しております。

新株予約権②

取得者の氏名又は名称 | 取得者の住所 | 取得者の職業及び事業の内容等 | 割当株数 （株） | 価格 （単価） （円） | 取得者と提出会社との関係
生井　美和 | 東京都江戸川区 | 会社員 | 4 | 400,000 (100,000) | 当社従業員
川西　浩美 | 埼玉県上尾市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員
山内　茉奈美 | 東京都小平市 | 会社員 | 2 | 200,000 (100,000) | 当社従業員

（注）１．退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載しておりません。

２．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」で記載しております。

新株予約権③

取得者の氏名又は名称 | 取得者の住所 | 取得者の職業及び事業の内容等 | 割当株数 （株） | 価格 （単価） （円） | 取得者と提出会社との関係
安田　啓司 | 東京都稲城市 | 会社役員 | 72 | 33,840,000 (470,000) | 特別利害関係者等（大株主上位10名、当社の代表取締役）
髙桑　忠久 | 東京都世田谷区 | 会社役員 | 15 | 7,050,000 (470,000) | 特別利害関係者等（当社の取締役）

（注）１．退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載しておりません。

２．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」で記載しております。

新株予約権④

取得者の氏名又は名称 | 取得者の住所 | 取得者の職業及び事業の内容等 | 割当株数 （株） | 価格 （単価） （円） | 取得者と提出会社との関係
西内　直之 | 大阪府大阪市阿倍野区 | 会社役員 | 10 | 5,000,000 (500,000) | 特別利害関係者等（当社の取締役）
福田　奈央 | 大阪府大阪市東淀川区 | 会社員 | 5 | 2,500,000 (500,000) | 当社従業員
笹原　渚月 | 東京都世田谷区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
早川　恵美子 | 千葉県浦安市 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
竹林　慶治 | 東京都足立区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
角田　光輝 | 東京都足立区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
竹原　敏勝 | 東京都港区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
篠崎　亮 | 神奈川県川崎市宮前区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
渡邉　貴史 | 兵庫県神戸市中央区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
三杉　太雅 | 大阪府大阪市阿倍野区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
住友　恵 | 大阪府大阪市平野区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
湯浅　宏 | 京都府宇治市 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
塚本　明日香 | 大阪府大阪市西区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
田中　美帆 | 和歌山県橋本市 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
成田　仁菜 | 兵庫県川西市 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
宮代　多恵 | 兵庫県西宮市 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員
下埜　良平 | 大阪府大阪市浪速区 | 会社員 | 2 | 1,000,000 (500,000) | 当社従業員

（注）１．退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載しておりません。

２．2020年11月13日開催の取締役会決議により、2020年12月４日付で普通株式１株につき500株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」で記載しております。

### ３【取得者の株式等の移動状況】

該当事項はありません。

## 第３【株主の状況】

氏名又は名称 | 住所 | 所有株式数 （株） | 株式（自己株式を除く。）の総数に対する所有株式数の割合 （％）
安田　啓司（注）１、２ | 東京都稲城市 | 265,000 (36,000) | 30.01 (4.08)
山田　育代（注）２ | 静岡県熱海市 | 228,500 | 25.88
高谷　康久（注）２ | 大阪府吹田市 | 153,500 | 17.38
高谷コンサルティング株式会社 （注）２ | 大阪市吹田市垂水２丁目８番20号 | 75,000 | 8.49
福島　智晴（注）３ | 東京都西東京市 | 23,000 (23,000) | 2.60 (2.60)
オオサキメディカル株式会社 （注）２ | 愛知県名古屋市西区玉池町203番地 | 15,000 | 1.70
大崎　将男（注）２ | 愛知県名古屋市西区 | 10,000 | 1.13
三菱ＵＦＪキャピタル７号投資事業有限責任組合（注）２ | 東京都中央区日本橋2-3-4 | 10,000 | 1.13
髙桑　忠久（注）３ | 東京都世田谷区 | 7,500 (7,500) | 0.85 (0.85)
佐々木　和幸（注）３ | 東京都中野区 | 6,500 (6,500) | 0.74 (0.74)
上田　周弘（注）３ | 静岡県駿東郡長泉町 | 6,500 (6,500) | 0.74 (0.74)
佐藤　芳則（注）４ | 静岡県裾野市 | 6,500 (6,500) | 0.74 (0.74)
依岡　清志（注）４ | 東京都国分寺市 | 6,500 (6,500) | 0.74 (0.74)
粂田　隆行（注）２ | 愛知県西春日井郡豊山町 | 5,000 | 0.57
北村　修一（注）２ | 神奈川県川崎市中原区 | 5,000 | 0.57
杉本　雅樹（注）２ | 千葉県千葉市中央区 | 5,000 | 0.57
三枝　万里子（注）２ | 東京都渋谷区 | 5,000 | 0.57
西内　直之（注）３ | 大阪府大阪市阿倍野区 | 5,000 (5,000) | 0.57 (0.57)
福田　奈央（注）４ | 大阪府大阪市東淀川区 | 2,500 (2,500) | 0.28 (0.28)
井上　治（注）４ | 神奈川県相模原市緑区 | 2,000 (2,000) | 0.23 (0.23)
細谷　奈央（注）４ | 静岡県熱海市 | 2,000 (2,000) | 0.23 (0.23)
勝呂　崇（注）４ | 静岡県沼津市 | 2,000 (2,000) | 0.23 (0.23)
諏訪　あけみ（注）４ | 静岡県裾野市 | 2,000 (2,000) | 0.23 (0.23)
生井　美和（注）４ | 東京都江戸川区 | 2,000 (2,000) | 0.23 (0.23)
株式会社ソフィレ | 千葉県千葉市中央区亥鼻２丁目２番３号 | 1,000 | 0.11
菅野　孝成（注）４ | 東京都北区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)

氏名又は名称 | 住所 | 所有株式数 （株） | 株式（自己株式を除く。）の総数に対する所有株式数の割合 （％）
水井　一也（注）４ | 東京都三鷹市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
米城　法子（注）４ | 静岡県沼津市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
川畑　麻由美（注）４ | 静岡県駿東郡長泉町 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
福島　みずほ（注）４．５ | 東京都西東京市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
濱本　紀子（注）４ | 神奈川県横浜市港南区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
東　法子（注）４ | 埼玉県越谷市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
瀧本　香織（注）４ | 神奈川県川崎市宮前区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
中村　みちか（注）４ | 静岡県三島市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
加藤　光（注）４ | 静岡県沼津市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
大川　綾子（注）４ | 静岡県沼津市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
白濱　裕哉（注）４ | 静岡県三島市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
鳥原　友麻（注）４ | 東京都杉並区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
川西　浩美（注）４ | 埼玉県上尾市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
山内　茉奈美（注）４ | 東京都小平市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
笹原　渚月（注）４ | 東京都世田谷区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
早川　恵美子（注）４ | 千葉県浦安市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
竹林　慶治（注）４ | 東京都足立区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
角田　光輝（注）４ | 東京都足立区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
竹原　敏勝（注）４ | 東京都港区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
篠崎　亮（注）４ | 神奈川県川崎市宮前区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
渡邉　貴史（注）４ | 兵庫県神戸市中央区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
三杉　太雅（注）４ | 大阪府大阪市阿倍野区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
住友　恵（注）４ | 大阪府大阪市平野区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
湯浅　宏（注）４ | 京都府宇治市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)

氏名又は名称 | 住所 | 所有株式数 （株） | 株式（自己株式を除く。）の総数に対する所有株式数の割合 （％）
塚本　明日香（注）４ | 大阪府大阪市西区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
田中　美帆（注）４ | 和歌山県橋本市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
成田　仁菜（注）４ | 兵庫県川西市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
宮代　多恵（注）４ | 兵庫県西宮市 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
下埜　良平（注）４ | 大阪府大阪市浪速区 | 1,000 (1,000) | 0.11 (0.11)
花沢　卓 | 千葉県千葉市中央区 | 500 | 0.06
浅野　美智代 | 千葉県富津市 | 500 | 0.06
計 |  | 883,000 (140,000) | 100.00 (15.84)

（注）１．特別利害関係者等（当社の代表取締役）

２．特別利害関係者等（大株主上位10名）

３．特別利害関係者等（当社の取締役）

４．当社の従業員

５．当社の取締役の配偶者

６．株式（自己株式を除く。）の総数に対する所有株式数の割合は、小数点第３位を四捨五入しております。

７．（　）内の数字は新株予約権による潜在株式数及びその割合であり、内数であります。